Aanvraagformulier vakantiedialyse - locatie Texel

Stuur ons het formulier alstublieft uiterlijk 6 weken vóór de start van de eerste vakantiedialyseweek toe.

Om teleurstellingen te voorkomen adviseren wij u te wachten met het boeken van een vakantieverblijf totdat uw dialyseaanvraag door ons akkoord gegeven is.

Aanvraagformulier vakantiedialyse

Locatie *

Geslacht *

Voorletters *

Naam patiënt *

Straat *

Huisnummer *

Postcode *

Woonplaats *

Land *

Telefoonnummer *

Mobiel nummer

E-mailadres *

Geboortedatum *

Naam/Adres/Tel.nr./Eigen dialyse centrum *

Weeknummer(s) dat u bij ons wilt dialyseren?

Frequentie *

Voorkeursdagen *

Heeft u eerder op 1 van onze locaties gedialyseerd? *

Eventueel uw verzekeringsnummer

Naam huisarts *

Extra commentaar